特异性药物性肝损伤的诊断和管理:2021 ACG临床指南发布!| 指南共识插图

导读

2021年5月,美国胃肠病学会(ACG)发布了特异性药物性肝损伤(DILI)的诊断和管理指南。

DILI是指草药和膳食补充剂(HDS)以及处方药或非处方药引起的肝损伤,分为内源性和特异性两种类型。本文主要针对特异性DILI的诊断和管理提供指导建议。每项建议声明均根据推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)系统对推荐强度和证据质量进行评估,主要陈述见下文。

2021 ACG临床指南:特异性DILI的诊断和管理

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1.对于疑似肝细胞损伤型或混合型DILI的患者:

(1)应通过标准血清学和丙型肝炎病毒(HCV)RNA检测排除急性病毒性肝炎(甲型、乙型和丙型肝炎)和自身免疫性肝炎(AIH)。

(强推荐,极低质量证据)

(2)对于临床高度疑似患者(如近期在流行地区旅行、DILI表型不典型或没有容易识别的致病因子),可考虑进行抗戊型肝炎病毒(HEV)免疫球蛋白(Ig)M检测。但需要注意的是,目前可用的检测方法的性能尚不明确。

(条件性推荐,极低质量证据)

(3)如果已排除典型的病毒性肝炎或临床特征(如非典型淋巴细胞增多和淋巴结病变)提示下述病因,推荐检测是否存在急性巨细胞病毒(CMV)、急性EB病毒(EBV)或急性单纯疱疹病毒(HSV)感染。

(强推荐,极低质量证据)

(4)当临床上适当时,推荐评估是否存在肝豆状核变性(Wilson病)和布加综合征。

(强推荐,极低质量证据)

2.对于疑似胆汁淤积型DILI的患者:

(1)推荐在所有情况下均应进行腹部成像(超声、CT和MRI)检查,以排除胆道病变和浸润。

(强推荐,低质量证据)

(2)推荐仅对腹部成像无明显胆道病变的患者进行原发性胆汁性胆管炎血清学检测。

(强推荐,低质量证据)

(3)建议仅对常规成像(包括MRI或内镜超声)无法排除胆总管结石嵌顿、原发性硬化性胆管炎或胰胆管恶性肿瘤的患者行内镜下逆行胆管造影术。

(条件性推荐,极低质量证据)

3.何时考虑进行肝活检?

(1)如果AIH仍然是竞争性病因且考虑进行免疫抑制治疗,推荐患者进行肝活检。

(强推荐,低质量证据)

(2)停用疑似致病药物后,如果肝生化指标持续升高或出现肝功能恶化体征,建议进行肝活检。

(条件性推荐,极低质量证据)

(3)停用疑似致病药物后,如果肝细胞损伤型DILI患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)峰值水平在发病后30-60天未下降>50%,或胆汁淤积型DILI患者碱性磷酸酶(Alk P)峰值在180天未下降>50%,建议进行肝活检。

(条件性推荐,极低质量证据)

(4)建议对考虑继续使用或再次暴露于相关药物的DILI患者进行肝活检。

(条件性推荐,极低质量证据)

(5)如果肝脏生化异常持续超过180天,特别是伴有症状(如瘙痒)或体征(如黄疸和肝肿大),建议考虑进行肝活检以评估是否存在慢性肝病(CLD)和慢性DILI。

(条件性推荐,极低质量证据)

4.建议在临床实践中使用由终末期肝病模型(MELD)、Charlson合并症指数和血清白蛋白组成的预后模型来预测疑似DILI患者的6个月死亡率。DILI死亡率网络算式可通过以下网址获得:http://gihep.com/calculators/hepatology/dili-cam/

(条件性推荐,低质量证据)

5.强烈建议不要再次暴露于可能引起肝毒性的药物,特别是如果初始肝损伤与转氨酶显著升高[如>5x正常值上限(ULN)、海氏规律(Hy’s law)或黄疸]相关。但在危及生命且没有合适的替代方案的情况下可例外。

注:海氏规律定义为胆红素≥2.5 mg/dL和[(ALT/ULN)÷(Alk P/ULN)]>5

(强推荐,低质量证据)

6.推荐疑似DILI患者立即停用可疑药物,尤其是当肝脏生化指标迅速升高或证实存在肝功能不全时。

(强推荐,低质量证据)

7.虽然对于伴或不伴急性肝衰竭(ALF)的特异性DILI均无明确的治疗方法,但考虑到N-乙酰半胱氨酸(NAC)良好的安全性和部分证据显示其在早期昏迷患者中的有效性,建议早期ALF成人患者考虑NAC治疗。

(条件性推荐,低质量证据)

8.不建议对严重DILI导致ALF的患儿使用NAC。

(条件性推荐,低质量证据)

9.目前尚无充分的研究推荐或反驳使用皮质类固醇治疗DILI患者。但在表现出AIH样特征的DILI患者亚组中可考虑该疗法。

(条件性推荐,低质量证据)

10.推荐鼓励患者向医务人员报告其HDS的使用情况,并提醒患者HDS不像处方药那样接受同样严格的安全性和疗效检测。

(强推荐,低质量证据)

11.推荐对疑似HDS-肝毒性采用与DILI相同的诊断方法。也就是说,必须根据详细病史和适当的实验室检查和肝胆成像排除其他类型的肝损伤。排除其他原因后,在近期使用HDS的情况下,即可自信地作出HDS-肝毒性的诊断。

(强推荐,低质量证据)

12.推荐疑似HDS-肝毒性患者停用所有HDS,并继续监测其肝损伤的消退情况。

(强推荐,低质量证据)

13.对于HDS-DILI导致ALF和重度胆汁淤积性损伤的患者,推荐考虑进行肝移植评估。

(强推荐,低质量证据)

14.由于CLD患者需要高度怀疑才能确诊DILI,推荐排除急性肝损伤的其他更常见原因,包括潜在肝病的突发。

(强推荐,低质量证据)

15.应根据风险和获益情况决定是否在CLD患者中使用潜在肝毒性药物,视具体情况而定。

(条件性推荐,低质量证据)

16.尚无数据推荐对CLD患者开具潜在肝毒性药物时应进行特定的肝生化监测。包装说明书中包含的信息通常是不完整或没有帮助的。应建议患者及时报告任何新发症状,如巩膜黄染、腹痛/不适、恶心/呕吐、瘙痒或尿色深。此外,每周对血清肝生化监测4-6次是合理的,尤其是在使用潜在肝毒性药物治疗的最初6个月期间。

(条件性推荐,极低质量证据)

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文献索引:Chalasani NP, Maddur H, Russo MW, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury[J]. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):878-898.

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